突破妇科不死癌症，女性不再忍受痛经漏尿

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他活在了几乎每一位中国女性的生命进程里,他的医学贡献成为了那些流传在女性之间的好消息——宫颈癌实现了全国筛查,痛经有了办法治疗,尿失禁能做手术修复,许多妇科疾病不再需要开腹手术,腹腔镜下就能解决了……还有一种女性对自我的新认知:不必忍受痛经,不必为产后漏尿感到痛苦,没有那么多「女人就该如此」,很多问题,医生都有办法。

一厘米的进步

这是一台此前从未有中国医生做过的手术。

身患晚期卵巢癌的病人躺在手术台上,即将为她执行手术的医生叫吴葆桢,是北京协和医院妇产科的医生,也是中国卵巢癌研究最早的开创者。

第一次来看病时,卵巢癌病人几乎没有一个人能走着进入诊室,这是当时很多中国妇科医生都见到过的场景。因为卵巢上没有感觉神经,所以早期很难发现,肿瘤在盆腔深处肆意疯长。一开始肚子不痛,月经没影响,等它让人察觉到的时候,肿瘤早已长满了整个腹盆腔,腹水涨了一肚子,躺着疼,坐着疼,走路也疼,70%的病人发现已是晚期,70%的死亡率。

早年间,医学不知道卵巢癌该如何治,没人会手术,也没有化疗方案。吴葆桢是改革开放后第一批赴美留学的老协和,回国后,他建立了中国最早的卵巢癌专业团队,第一个任务就是研究手术。他带着卵巢癌小组的其他医生看了很多文献,他很确定,手术是应对卵巢癌的重要方式,成功的手术不仅可以帮助患者减轻痛苦,还可以有效地延长生存期。

原则上,妇科医生只负责盆腔部分的手术,但卵巢癌最大的问题是,发现时大多已经转移累及其他脏器,需要请其他学科帮忙,累及肝脏、肠道找普通外科,但当时的外科大夫根本不接受吴葆桢的治疗理念。他们的意见是放弃,「已经满处转移了,何必还要做手术?」辛辛苦苦折腾一天,也改变不了最终结局。

但吴葆桢不管这些。在协和,他一直都是一个很特别的存在,骑着哈雷摩托来上班,花衬衣,牛仔裤,抱着头盔就进了医院。他的妻子是京剧表演艺术家杜近芳,妻子演出时,吴葆桢会把剧院前两排的座位都包下来,放满鲜花,自己坐在中间,好让心上人注意到他。他还喜欢读武侠小说,一度想组织协和妇产科的年轻人翻译武侠小说,来提升英语水平。

他立志要攻克卵巢癌,没有人帮忙,他就带着卵巢癌小组的另外两名医生自己研究出路。

1982年,中国第一台「卵巢癌肿瘤细胞减灭术」在北京协和医院的手术室进行。没有任何经验、文献可以参照,这是中国医生的第一次尝试。

吴葆桢的刀尖在患者腹部中央划开一道切口,手术开始。一切都是从零开始,尖刀刚进腹腔就卡住了。无影灯下,肿瘤密布在患者的盆腹腔里面,到处都是癌细胞,肝脏、脾脏、肾脏的周围,大网膜已经被癌细胞侵蚀变成一块厚厚的饼。刀锋无从下落,弄一下肠子破了,弄一下瘤子破了。但手术又必须做得彻底,因为「彻底性」是检验这台手术成色的重要指标,「彻底性」分为部分切除、大部切除、基本切除,最好的结果是肿瘤细胞减灭到1厘米以下,叫做切除干净,这样的手术被定义为「满意的肿瘤细胞减灭术」。

医生们最终选择一粒一粒地把肿瘤剥下来,卵巢癌手术也成了妇产科最漫长的手术。吴葆桢经常一台手术从早上8点做到晚上8点,最长的一次连续做了12个小时,把肿瘤一粒一粒剥下来。手术中他们吃不上饭,中间只能由护士从口罩的边缘帮他们用吸管喝两口牛奶。因为手术台上需要长时间高度集中精力,几乎每个年轻医生都有晕台的记录。

有时,外科的同事早上过来帮忙,下午去做自己的手术,手术做完后回来,发现吴葆桢他们还站在台上忙着。还有好多次做手术等外科,外科大夫来了直摇头,这也不能做,那也不能做。等他们一转身,吴葆桢对自己科里的大夫喊话:「弟兄们,上啊!」

吴葆桢喜欢用陆游的诗来勉励自己,卵巢癌手术是「山穷水复疑无路,柳暗花明又一村」。后来,困局中真让他们找到了入口——不管粘连得多厉害,腹膜后还是有一个空间容得下手术刀,血管也能看得清楚,于是,他们从侧面腹膜进去,把肠子上的大块肿瘤直接端出来,再一点一点地把肿瘤从肠子上剔下来,这是一个针对巨大肿瘤非常管用的手术方式。因为这个动作像在卷地毯,后来他们还给这个方法命名为「卷地毯式」。

改变就在向前一点点「卷地毯」时发生了。肿瘤减灭到两厘米的时候,生存期开始延长;肿瘤减灭至一厘米,生存期明显改善;肿瘤减灭到一厘米以下,病人的生存结局有可能彻底改变。现在,他们已经能做到肿瘤减灭至肉眼无残留,彻底性切除干净。尽管进步缓慢,但卵巢癌的结局开始有了转机。

一粒一粒切肿瘤,曾有人说,卵巢癌手术太不划算了,「只有一厘米的医学进步」。但吴葆桢有一种信念,他常常告诫年轻医生,「卵巢癌手术的最大失误是不做手术!」对病人来说,每一厘米的进展都是有意义的,「消灭一点,舒服一点;消灭得多,舒服得多;彻底消灭,彻底舒服。」

听到吴葆桢告诫的年轻医生中就有郎景和。作为卵巢癌小组的主要成员,郎景和也参加了那台中国历史上第一例「卵巢癌肿瘤细胞减灭术」。在那台手术结束后的若干年里,接过前辈衣钵的他活在了几乎每一位中国女性的生命进程里,他的医学贡献成为了那些流传在女性之间的好消息——宫颈癌实现了全国筛查,痛经有了办法治疗,尿失禁能做手术修复,许多妇科疾病不再需要开腹手术,腹腔镜下就能解决了……还有一种女性对自我的新认知:不必忍受痛经,不必为产后漏尿感到痛苦,没有那么多「女人就该如此」,很多问题,医生都有办法。

她不疼了

郎景和1964年从白求恩医科大学毕业进入北京协和医院,是协和的第一批东北人。当时协和的医生大多来自上海,医院的工作语言是英语,日常生活通用语言是上海话。不会讲上海话的人很难听懂主管大夫的查房,没法执行医嘱,因此,报志愿的时候,东北来的同学大多报了边缘科室,只有郎景和胆子大,「我不管那些,第一志愿外科,第二志愿内科,第三志愿妇产科,都是协和最厉害的。」

最后,时任协和妇产科主任的林巧稚选中了他。当时的协和妇产科没有晋升制度,没有副主任医师、主治大夫这种说法,所有人都是住院大夫,一当就是十几年。

所有新人进入协和妇产科,需要做的第一件事就是「泡病房」。「每天24小时值班制,也就是说,你整天在医院里头,每天晚上12点以后才能去吃饭。你得看着你的病人。」泡完三年病房,到第四第五年,年轻医生们才开始参与大量的手术。郎景和说,这个过程是辛苦的,「但是很重要」,因为,密集的临床工作不仅让年轻的医生们迅速积累经验,培养了知识和技术,也培养了对病人的责任心,「它把一个大夫培养起来了」。

有人评价郎景和是「天生的外科医生」,因为手术台上的他从来不慌,即便只是实习医生的时候,他也不怕,他会很谨慎、很稳,从来不慌。有国外医生送给了林巧稚一台腹腔镜,在那个年代的中国,这是谁也没见过的仪器,林巧稚就交给了郎景和,让他去摸索。

腹腔镜手术创伤小,适用于很多女性疾病。在它出现之前,几乎所有的妇科手术都需要开腹,即便是最基本的黄体破裂,也要做开腹手术,打开肚子做一个小时还做不完,但如果用腹腔镜,30分钟就能处理完,伤口也很小。

学习使用腹腔镜的过程,全靠自己。郎景和与其他同事一起看书,研究怎么用它做手术,一点一点摸索,「当时我们就弄一块黑布,把这个镜子放进去,练习怎么做动作,抓花生米,抓豆子,看看能不能抓得住,怎么能把它取出来,包括怎么缝线、怎么接针,这些过程里的细节都得自己摸索。」

同样是在1982年,郎景和不仅亲历了中国第一例「卵巢癌肿瘤细胞减灭术」,还主刀完成了中国第一例腹腔镜下的妇科手术。那一年,「文革」之后的第一次妇产科大会举行,郎景和提交了「腹腔镜在妇科手术中的应用」,中国妇产科手术的临床报告中,第一次有了关于腹腔镜的记录。

此后的10年,腹腔镜在妇科临床的应用越来越深入。从做简单的诊断到输卵管结扎,慢慢地可以分解粘连,后来,小的囊肿也可以做了,1992年,郎景和已经能完成腹腔镜下的子宫切除了。当时,他已经是协和医院分管医疗的副院长,医疗纠纷打官司,医疗设备出问题,包括停电,电话都会打到医务处,问:「郎院长,怎么停电了?」但无论事务多么繁杂,他每周都会回妇产科做手术。

「我喜欢开刀,我最喜欢穿着手术衣,在手术室里做手术。因为在手术室里,只有庄重和神圣。你有一种真正的神圣感。」直至今天,他的办公室墙上仍然挂着一副字,那是他的信念:「外科解剖刀就是剑。」

即便是下了手术,他也会在办公室补写手术笔记,常常弄到很晚才回家。妻子经常因此开他的玩笑,「你是为了不做晚饭才这样的,对吧?」

华桂茹是郎景和的妻子,她和郎景和一起大学毕业后进入协和,后来是协和康复医学科的医生,也当了20年科主任。上世纪90年代初期,与他们同期进入协和的同学,有的进入仕途,有的下海赚钱,还有「出国热」,医学院里几乎每个宿舍都在备考托福和GRE。那是一个充满转机的时代,华桂茹也想过劝丈夫离开妇产科,但每次做完手术回来,他好像不会累一样,一回家就兴奋地跟她分享,讲他们手术中遇到了多么大的难关,怎么应对大出血,损伤神经怎么办,吴葆桢是怎么带着大家化险为夷的,一直讲个不停。后来,她打消了主意,自己的丈夫应当成为一名妇产科医生。

1992年3月3日,吴葆桢因患肺癌去世,年仅63岁。临终前,他和郎景和谈了一次话,妇产科有很多研究刚开了头,需要一个人带着大家往前走,希望郎景和能回到科室,接手这件事。

吴葆桢去世后不久,郎景和向医院提交了报告,申请辞去副院长的职务,回到妇产科当主任。这件事一度成为整个医院最大的新闻,郎景和也成为了协和医院建院以来第一个,也是唯一一个主动往回走的院领导。

郎景和说,这是自己的主动选择,「我想做一个临床大夫,这是我心里愿意做的。我太太很朴实,她说,咱们就是大夫,别当什么官不官的。我也很清楚我自己,我背后就是一把刀,我就是靠手术刀出身的郎大夫。」

回到妇产科后,郎景和的第一个大课题是子宫内膜异位症,这也是吴葆桢遗留下来的课题。当年,从美国回国后不久,吴葆桢就写了关于子宫内膜异位症最早的综述文章,提醒医学界重视这项女性疾病的研究。

子宫内膜异位症是一个古老的女性疾病,有活性的子宫内膜细胞游走,并种植在子宫内膜以外的位置,给女性带来极大的困扰,一个是痛经,一个是不孕。但很长一段时间里,中国医学界对这种疾病的认识很不充分,既不知道怎么治,也不知道为什么发病。郎景和准备开始研究时,国内妇产科学术刊物总共只有五篇内异症相关的文章,最详尽的一篇就是吴葆桢留下的那篇综述。

郎景和开始内异症研究的时候,冷金花刚进入协和没多久,跟着老师一起看诊。出诊时,他们遇到了很多内异症的病人。当时,这些病人的治疗结局非常差。因为没有系统研究,不知道这个病非常容易复发,内异症病人长了囊肿就得开腹摘除,过了一年又长出来,只能再开刀,开腹越多粘连越厉害,手术越做越难做,而且每一次的开腹手术都会影响卵巢功能。

还有疼痛,来了月经会疼,长了囊肿也会疼,这种漫长的疼痛会一直持续到绝经,只有激素分泌停下来,疼痛才会停下来。但因为它不危及生命,很长一段时间里,女性能得到的治疗是——你只能忍着。

「内异症是不死的癌症。」冷金花说,过去病人诊断内异症,都觉得自己完蛋了,怀不上孕,要切子宫和卵巢,都非常焦虑。她当住院大夫的时候,经常看到内异症的病人来做根治手术,切掉卵巢,切掉子宫,「相比于肿瘤,内异症所影响到的女性群体更大。从年龄段上来讲,从青春期开始,一直到绝经后可能还有问题,等于女性全周期都有问题,属于她最美好的年华。」

1998年起,郎景和带着冷金花等研究生和年轻医生开始了子宫内膜异位症的研究。他组织了动物实验,研究这个病的发病机制,因为知道了为什么生病,就可以有针对性地进行早期干预,不用等到病人发病,肚子里长出大囊肿再来治疗。

2006年,郎景和制定了全国第一个子宫内膜异位症诊疗规范。以前没有规范,没有指南,各地的内异症的治疗水平参差不齐,现在,这份指南有详细的策略,女性的每一个年龄段发病后应该如何管理,每一条都写得很细。而在2015、2021年新版的指南里,他们还明确提出了内异症的预防措施,比如可以从月经血中提取内膜,检测有没有患内异症的风险,有针对性地进行早期宫内干预。

「现在我们把内异症看成一个慢性病来处理,更强调在哪个阶段做哪些治疗更合适,尤其是强调对病人生活质量的改善。从治病来看,切掉子宫是根治的办法,但这么做是不是对她就一定好呢?现在观念完全变了。有囊肿也不着急做手术,我们有很多方式来治疗,手术不是唯一的方法。从病人的角度,让她知道,得了内异症也不是没希望了。」冷金花说。

如今,冷金花已经成为了中国最顶尖的内异症专家,也是一位优秀的女性疼痛管理专家。郎景和在内异症领域的另一位学生王姝有一个公众号,专门研究女性疼痛,公众号的名称就叫做:她不疼了。

往前走

在郎景和推动的医学进步中,盆底学是一个最特别的存在,这曾是一个中国完全空白的医学领域,如果没有郎景和,这个学科恐怕就不会存在。连「盆底学」这个词都是郎景和自己发明的。

郎景和刚当大夫时,在产科工作过很长时间。管病房的时候常常听到女人之间分享共同的痛苦。有的病人在院子蹲着干活,站起来的时候,子宫就掉出来了。还有一个病人说,她总是尿裤子,大笑会尿裤子,打喷嚏会尿裤子,跑起来也会尿裤子,所以她不敢笑,不敢出门,也害怕聚会,害怕夏天,因为她担心周围的人察觉到自己身上有味道。

这些女人的烦恼都有一个奇怪的结局。当产妇出院了,尿失禁的病人却消失了,门诊很少再见到她们。她们成为了母亲,回到妻子的身份,却没有人来看漏尿的毛病。

在协和妇产科,医生们都是听郎景和的解释,盆腔的最底端承载着整个腹腔内器官,随着重力、生产的影响等因素,盆腔器官会下沉,盆底障碍最常见的症状一个是尿失禁,另一个就是子宫脱垂。

但那个时候,女性盆底学是不存在的。医学界主要研究男性的盆底问题。因为一旦手术涉及男性的盆腔底部,术后常常有很高比例的患者会出现勃起功能障碍,这种情况在进行结直肠癌手术、睾丸肿瘤手术及前列腺癌手术后尤为常见。由于这件事影响了男性生存质量,研究开始变得热门,文献越来越多,研究者还对男性盆腔进行了精细解剖,最终找到了男性盆底问题的症结——汇聚于盆底的腹主动脉丛支配了盆腔的交感神经,一旦在术中意外损伤,就会导致男性术后勃起障碍——而女性的盆底同一位置同一神经也会出现手术损伤,损伤就意味着尿失禁,但长久以来,这个问题一直被忽略了。

关于女性的盆底障碍,当时国际上已经有了几十年的研究经验,但这个领域在中国,还没有形成一个专业,没有一个医生专门研究这件事。

朱兰是郎景和的学生,1998年,她作为访问学者到澳大利亚学习。出发前,郎景和找她谈话,希望她能在澳洲关注盆底研究,把这个领域的前沿技术带回国内。回国后,郎景和与朱兰成了国内女性盆底障碍领域开拓性的研究者。

他们在创立学科之初进行了一项调查,结果发现,中国成年女性盆底疾病发病率高达44%,其中成年女性尿失禁患病率是30.9%,也就是说,在中国约有三分之一的女性面临尿失禁问题,随着年龄增长,患病率不断攀升,到了50岁,有45%的女性会受此困扰。但是,只有1/4的人会去就诊,决心看诊的时间也极力拖延,五年就诊率只有8%。

在这个一片空白的学科背后,是一个沉默的女性群体。

开了盆底门诊后,朱兰才见到了这些消失的病人。她们一进诊室,常常下意识地把凳子往外挪,坐得离人远一点。她们告诉了她不来看病的缘故,理由惊人地相似,觉得不好意思,说不出口,不知道可以告诉谁,也不知道是不是真的有人能帮助自己。她们甚至不知道自己这样算不算病,她们已经习惯了把它视为「命」,一边忍耐,一边互相安慰,「老了都这样」,「生了孩子都这样」,「谁让我们是女人呢」。

事实上,治疗尿失禁并不复杂。一种最有效的手术方式叫做尿道悬吊,也叫做TVT手术。整个手术过程很简单,只需要用一根无张力的吊带从耻骨后方的间隙穿进去,把脱垂的尿道托起来,手术就结束了。它唯一的困难在于容易惹麻烦,手术过程中有一小段需要在眼睛看不到的地方盲穿,主刀医生只能凭借自己的经验躲开血管和神经,但盲穿有8.7%的膀胱损伤率,相当于十个病人里就会有一个出现膀胱损伤。病人很难接受这样的局面——尿失禁又不是要死的病,你做了手术,我反而活得更差了。这导致盆底专业是一个潜在的投诉高风险区。知道朱兰要做盆底手术,其他大夫一碰到她就开玩笑:「朱大夫,你最近有没有挨打?」

协和妇产科的第一台TVT手术,是郎景和与朱兰一起做的。手术前,整个专业组做了很多准备。他们把所有文献查全,一起讨论,集思广益,为病人做最好的方案。毕竟是第一例,手术之前朱兰还是很紧张,因为「做坏了很麻烦」。但郎景和在,她就有了底气,「但凡新手术,郎大夫都陪我做第一台。他做主任就是一个担当,做成了是朱大夫操作的,出事了责任是郎大夫担的。」朱兰说。

手术成功了。不仅如此,他们后来还找到了新方法,术前把生理盐水打到盆底间隙里,形成一个水垫,从而避免膀胱损伤,这种术式的成功率也从60%提高到了90%。后来,朱兰又将整套TVT手术经验向全国推广,他们的目标是「让盆底学成为妇科医生的一个必备技能」。现在,这种术式已经成为治疗女性尿失禁的常规方法,一个受过训练的主治医师最快可以10分钟就完成手术,协和自创的打水垫方式也被纳入国际抗尿失禁标准术式。

改变真的发生了。一开始,协和的医生们还印发小册子,摆在诊室门口,一点点普及什么叫盆底肌,凯格尔运动怎么做,手术的意义是什么。后来,一个不敢说出口的秘密变成了医学院里堂堂正正的课题,越来越多医生意识到,女性盆底障碍是一个值得研究的领域,越来越多盆底障碍的女性开始敢于说出自己的痛处,敢于寻求帮助。曾经的女性困扰变成了一种新的常识,现在年轻女孩也懂得锻炼盆底肌,它成为一种健身房里的常见课程。更重要的是,一个新的事实诞生了,它推翻了「女人都这样」的古老观念——不,你也可以不这样。

更重要的是,在这个过程中,协和的医生们是真正在为中国女性看病。朱兰说:「中国女性的骨盆比西方人的小,不能完全参照国外的手术。我们下了功夫,把中国人的解剖完善了,每个节点在哪里,我们把这些数字全部做出来了,解剖做得非常细,所以我们能做适应亚洲女性特点的手术,手术做得更准确。」而这台「更准确」的手术,不仅显著地提高了治愈率,还能节省3/4的手术费用。

这些真实的医学进步,也影响到了另一代的年轻医生。

李雷是新时代医学生的典型样本,高考高分进了北大,选专业进了分数最高的医学院,读完协和八年制医学博士,毕业留在协和,进入难度最大的妇科肿瘤组。他不是那种从小立志当医生的人,只是一路被自己的高分成绩推着走到了当医生的路上。

他的医学理想是在进入协和之后产生的。妇科肿瘤很复杂,里面有很多条路,有的路通,有的路不通,大家都在努力找路。李雷最近看论文发现,郎景和在1999年已经指导自己的博士生研究卵巢癌的突变基因了。那时候,这个突变基因刚刚被克隆定位了六七年,做一代测序还很贵,二代测序到五年后才开始。

「那么早的年代,郎大夫就已经领着后辈开辟这个方向的工作了。所以,我最大的感受就是,每当你以为自己找到一个方向,刚有点洋洋得意的时候,你会发现,前辈已经来过一趟了,不仅来了,还给你留了提示,指好了接下来的路。」李雷说,「郎大夫开拓了一个妇产科的大局面,卵巢癌做了第一例,盆底也做了第一例,开拓了妇科盆底学,大家跟着他开拓出来的新路往前走。」

在这条新路上,朱兰还是常常受到同事们「挨打没」的调侃,但她实际收到的是女性患者写给她的感谢信,其中一份来自一个长期受盆腔器官脱垂困扰的病人,她看不懂盆底学,但医生的善意,她看得懂:「很多医院都不给我手术……您给我做手术,我死在手术台上都愿意。」

「我们家」

但并不是所有的新路都一路顺畅。

重回妇产科做主任后,除了研究子宫内膜异位症和盆底学,2000年,郎景和还组织成立了内镜学组,目标是「让腹腔镜成为妇产科医生的必备技能」。

只是,这个新技术一开始很少人响应,新大夫不会用,老大夫不愿意学,医生们描述当时的状况,「腹腔镜当时很新,是要学的,很多医生适应不了腹腔镜的镜像展示,尤其是老大夫,我开腹手术做得好好的,你来了个镜子我还得现学,学得不好还不如我开腹,那我学它干吗?」

郎景和的学生在协和学会了腹腔镜手术,回到地方医院出诊,给适合的病人开了手术单,病人出门半路上遇到医院里的老专家,听了几句就转回来要求退掉手术单,「专家说它不如开腹,我不做了。」

人的惰性卡住了这个新技术的推广。郎景和也不恼,而是把腹腔镜手术的每一个细节都明确写出来,形成可执行的规范。他开玩笑说,自己对医学的最大贡献是把腹腔镜手术流程给所有人设计清楚了,怎么开台,怎么做良性肿瘤,再进展到怎么处理恶性肿瘤,就连一开始怎么铺消毒巾,都是郎景和一步步教出来的。这些是医学最基础的工作,但也是临床医学最有意义的部分,没有这些方法,一台新的手术无从开始。

这样的规范指南让协和整个科室全面推广了腹腔镜,2011年以后,宫颈癌在协和基本没有开腹手术了。如今,中国的腹腔镜技术在国际上也有一席地位,美国妇科腹腔镜协会(AAGL)的会议甚至会专门开设中国专场。

同样是2000年,郎景和在香山会议上提出了最早的宫颈癌筛查提议,他把国内宫颈细胞学、阴道镜的专家聚集在一起,共同讨论对策。他想做的,不只是早期筛查,还包括宫颈癌根治的一条龙治疗,不必等到一个人生了病才到医院,不必等到状况棘手了才寻求处理,实现一个人的全生命周期管理。

他甚至安排好了具体路线,找哪些人来分担哪些任务,但在实际操作过程中,理想常常走不到终点。他把学生安排到国外学习经验,他的目的是让他带回国际上最新的理念,但学生的目的不是,常常把人送到国外,经验没学回来,人留在那里了。

张俊吉参与了郎景和的宫颈癌研究,亲历了推广中的阻力。「我们国家两癌筛查有很悠久的历史了,林巧稚时期就已经倡导利用涂片筛查女性宫颈癌。问题不是老百姓不接受筛查,也不是医生学不会检查方法,阻碍它的是工作习惯,一种惯性。以前的医生不用录入这么多数据,只是针对一个病人,阳性就治疗,阴性就放走,不用观察,不用随诊,不用长期管理。现在看诊要多查一项,执行起来就有阻碍了。」

郎景和只能守着难题,一点点想办法,就像当年跟着吴葆桢做卵巢癌手术一样,一厘米、一厘米向前进。在他的推动下,2005年,北京先实现了宫颈癌大规模筛查,2015年开始了全国范围的大样本研究,包括全国7个大区、21个城乡点,覆盖面超过6万人。

最初,郎景和重回妇产科还有一些反对的声音,但最后,连他的反对者都不得不承认,郎景和是一个医学天才,不仅能做好困难手术,还能够团结整个学科的力量,推动医学进步。而所有这些进步,还有一个非常重要的意义——它影响了很多年轻医生的选择。

樊庆泊是协和医学院复院后培养出来的医生,毕业那年,全班只有7个人留在国内。他是为了郎景和留了下来,跟着老师一起做手术,到现在已经快有三十年。他们一起做过很多国际领先的手术,做过最大的子宫肌瘤,做过最难的肌瘤,全世界报道的300多例罕见病,他们手里已经做了十几例。

朱兰现在已经是盆底学领域最顶尖的专家,也是现在的协和妇产科学系主任,她记得,自己刚来协和的时候,也没有觉得要做多了不起的事情,只是想来读个研,「但是跟郎大夫一起工作以后,我发现工作很有乐趣,尤其是解决疑难杂症」。

谈起协和妇产科,朱兰常常提到一个词:我们家。不仅是她亲历的第一台TVT手术,「我们家所有的第一例,都是郎大夫陪着做。」朱兰说,「这就是我们家。」

郎景和(左一)、朱兰(左三)进行盆底重建手术 图源中国医学论坛报

在协和,不同的医生都提到了同一种感受,他们喜欢跟郎景和一起当大夫。郎景和的存在是一种底气,和他一起做手术很开心。

潘凌亚是吴葆桢的学生,1988年进入协和医院,现在是卵巢癌领域最权威的专家之一。她独立开始做卵巢癌手术时,有的手术比较困难,只要找郎景和,他一定上台帮忙。

冷金花最早在腹腔镜下做内异症手术,郎景和都来帮忙。「手术这么难做,心理上有特别多顾虑——会不会出并发症?能不能下得了台?病人会不会告我?人一缩手缩脚就不敢做事了。为什么我们敢做,因为郎大夫在那儿,他会管我们,我们知道他会帮我们把关,心里有底儿了,新手术就敢上。」冷金花说。

但手术是一件有风险的事,它带来希望,也同样面临危险,大出血、肠子破了、针断了找不着了,当这种状况发生,跟着年轻人上手术的郎景和,要去做那个最后兜底的人。

有一个周末,他正在家里吃晚饭,电话响了,科里正在做的一台腹腔镜下手术,腹腔镜的螺丝帽掉了。他放下饭碗就准备过去,妻子问他,螺丝帽那么小,能找到吗?当时,他心里也没底,但「找到找不到,都必须去」。到了手术室,「真可以认为是死一样的寂静,压力很大。我上台先说一句话,必须找到。这是我给自己打气,也是给所有同事加油。后来我真的想到了办法,往肚子里灌水,然后用粗的吸引器把水都吸出来,用纱布一滤,还真出来了,纱布上有亮晶晶的螺丝帽。」找到螺丝帽的那一刻,全手术室欢呼,郎景和说「自己都要哭了」。

「协和妇产科挺好的,你得到了荣誉,但是有了问题,你也得去承担,不能好的都有你一份,有问题你找不着了。全科都知道,遇到有责任的事,我得上台,也可能抢救过来,也可能抢救不过来,但我上台了,我来承担责任。」郎景和说。这是他在以自己的方式保护着年轻人的锋利。就像当年吴葆桢带他做第一例卵巢癌手术一样。第一例卵巢癌手术之后,有的患者点名请吴葆桢主刀,但他也会先推荐郎景和,自己给他做手术指导,给很多帮助,也给很多自由。

在业内,协和妇产科最有名的制度是月报会,经常会有外院医生来旁听。这是郎景和创立的讨论会,相当于妇产科大查房。所有专业组聚在一起,病理专家也到场,把各个病房的情况报告一遍,治疗全部透明化。所有人畅所欲言,觉得有问题的治疗,随时可以发问。治疗不规范是会被大家揪出来问的,你为什么这样治?你得说出道理来。很多时候年轻医生第一次参加时都会被争论场面的激烈吓到。

这个制度一直执行到今天。在最近的月报会上,其中一个病房报告前两个月的并发症是零。朱兰听了直接拦住,「两个月里没有一例并发症?这是真实统计吗?有就要说的,说出来我们一起想办法,不说是不行的。」

郎景和在妇产科的成就不只是他自己成为了一个好的医生,而是他创造了一个好医生的环境,它保留了一个医生的锋利,也保留了一个医生的善意。在这种环境中,大家从彼此身上学习如何当医生。

李雷记得自己刚到协和的时候,急诊有一个可疑腹腔妊娠的病人,需要尽快手术。朱兰一听到这件事,亲自上台去手术了。「换句话说,这是没事找事,这事跟你有什么关系,那时候她还不是科主任,只是一个普通妇科的主任大夫,这又是另一个专业组的病人,只是开会时略微表达了一点担心,她听了就去了,主动去承担责任了。」李雷说,这些事就是他的职业教育。

如今,全国最棘手的妇科疑难病很多最终都会转到协和妇产科。「我们家经常是外面解决不了、有纠纷了,到协和来看最后一站。在全国的大会上我也这样说,有困难、有麻烦的,都可以转到我这里来,我不害怕。」朱兰说,「我觉得这个底气是郎大夫给我的。」

相信「外科手术刀就是剑」的郎大夫,最终带出了一批医生,他们几乎每一个人都代表了妇科一个领域的最高水平,他们成为了这个国家妇产科最核心的中坚力量,完成了许多中国第一例、全世界前沿的手术。更重要的是,他们每一个人都个性鲜明,但却非常团结,有一种相同的底色——敢为了他人冒风险,从刀锋翻越。

好的医学

几个月前,我旁听了很多场协和妇产科的学术会议,其中印象最深的一件事是,医生们提到了一种术式——Dargent术式,这是一项来自法国的根治性宫颈切除术,它的特点是可以帮助宫颈癌患者保留子宫孕育胎儿的功能。郎景和引进了这种术式,在此之前,中国的宫颈癌患者术后大多会影响生育功能,引进和推广这项术式的目的就是为了帮助那些女性,改变她们的生育结局。

但在今年的会议上,曹冬焱医生总结了这个手术在协和病人里的生育结局,术后病人虽然成功保留了子宫体,但是173人里只有26个人生了孩子。这令她不得不反思自己的手术,她还提出了很多解决对策,比如积极随访,请专业生殖医师评估,找生殖内分泌医师检测月经,她还想到了一个影响妊娠的重要关口,提醒医生严密监测宫颈口状态,采用宫颈环扎,纠正宫颈松弛。

会后讨论上,另一位擅长宫颈癌治疗的同事告诉了她真正的答案——你讲了这么多办法,她丈夫的问题你考虑了没有?你是把她的肿瘤治好了,可她丈夫跑了,你想了再多招儿也改不了最终结局,就她一个人,还是生不了孩子。

很多妇产科的学术讨论上,提问环节都会出现这样的问题:肿瘤已经严重影响病人生存期了,但病人坚持拒绝切除病灶,怎么办?肌瘤已经压迫大血管了,但是她至今拒绝手术,怎么办?

在妇产科的病房里,医生们需要一遍一遍地跟患者普及活着的必要性——子宫是一个生殖器官,不是生命器官,人死了,子宫一点儿用也没有。但生育的现实意义如此沉重,所有人都懂得一个基本的道理,没有子宫肯定是不能生孩子的。

疾病的最终结局和女性的最终结局,往往是两件事,医学和现实,往往也是两件事——这是每一位中国妇产科医生都无法摆脱,也必须面对的现实困境,无论他的刀锋有多锋利。

郎景和做过最复杂的一例子宫肌瘤摘除术,肌瘤重达18公斤,相当于怀孕足月的六胞胎。这个肌瘤压迫了患者的神经,导致她长期贫血,甚至出现了脑栓塞。病人就诊时间长达十多年,迟迟不做手术,她并不是贫穷,也不是缺乏医学知识,她拒绝手术的理由很简单,因为她没有生过孩子。

还有一个典型的例子是子宫腺肌症的治疗。这是女性最疼的一种病,因为病灶长在子宫壁之外,每个月来例假的时候就会发病,人会疼得痛不欲生。但是这个病没有什么好的解决办法,止痛药不一定总是管用,切除病灶还是会复发。唯一的根治方法是切除子宫,彻底性地铲除病灶。

但郎景和为很多人都保留了子宫,手术做得非常精细,一点一点切除病灶,术后一点一点调药,小心翼翼地对付复发。他陪病人跟这个疾病打一个时间差,等到生完孩子之后,再切除子宫,根治这个病。

这是一个老大夫的同理心。切除子宫只需要20分钟,但剥除肌瘤往往一两个小时都下不了台,累得满头大汗,过阵子又会长出来,苦力还要再来一遍。但他还是一次次做了手术,给病人留一个希望,让她日子好过一点。

这也是一个老大夫所理解的「好的医学」:它从来都不只是锐利的刀锋、高超的技术,「好的医学」是一个医生对患者最深层次痛苦的感知和体谅。

作为郎景和的学生,李雷也有一种关心人的天赋。对出现在诊室里的女性患者,他有着非常细腻的体察。他说,在真实的妇产科诊室里,哭的人很少。那些来看病的女性,一开始都很平静,有的是没反应过来,更大的原因是,她们是母亲、妻子、姐妹、女儿,在考虑自己之前,她们习惯了照顾他人的感受,直到确认自己已经走到了头,没必要再伪装了,才会在医生面前大哭。

「医生是一个跟人打交道的职业,人都是活的,有感情,有思想,有各自的家庭和背景,她活在很多关系里面。所以治病并不简单。」郎景和说,「一个人有肌瘤,把子宫切了就根治了,但是对她来说,子宫切了她就不能生孩子了,她回去家里,丈夫会怎么样,公婆会怎么样,你为她想过吗?从医学的角度,切除子宫可能是对的,但是这样治病不完全对。你应该想一个更好的办法来解决她的问题。她的处境你要体谅,你要为她考虑她所处的复杂关系,真正帮到她。还是林大夫说的道理,你把她的病治好了,可是她不开心,这样做医生也不对。」

至今,郎景和的诊室里依然遵守着一些老规矩。在这里,不允许对病人说,你的病很晚了,你没救了。不管看到既往病史里有多么明显的治疗错误,也不允许对病人说,你被耽误了,你怎么不早来。一个医生应该想办法为她解决问题,帮她分析从现在开始,医学可以怎么帮助到她。当大夫不能只会开处方,不接受咨询,不会做解释工作,这在郎景和看来,只算半个医生。

张紫寒是郎景和的最后一个博士生,她的父亲张震宇是郎景和的第一个博士生,曾经是北京朝阳医院妇产科主任。读研究生的时候,张紫寒在朝阳医院实习,疾病对人的摧毁变得具体。当时,她在门诊见到一个病人,名牌大学毕业,工作稳定,也结了婚,但因为得了子宫腺肌症,每个月一来月经就痛不欲生。她的腺肌症治疗途径需要切除子宫,她不能接受,但是腺肌症本身导致不孕,她也不能接受。漫长的痛苦把她耗尽了,几年之后整个人精神崩溃,工作丢了,丈夫也跟她离了婚。后来她来门诊,很多医生都会想办法躲开她,因为他们已经没什么药能给她用了。她的困境变成了一个死结。

后来,是张震宇接了诊。患者的精神状态很差,一进诊室就崩溃了,张震宇一直耐心地开导她,你还可以做很多事情啊,你看你对腺肌症这么了解,你可以来我们门诊当志愿者,给别人讲一讲这个病,你还可以做很多事,你也可以帮助别人。

回到家里,女儿不理解父亲的做法,「她那么可怕,大家都躲着,你怎么还跟她说这么多?」父亲的回答让她一直记着,「那她怎么办呢?她也很痛苦啊。」

「这句话对我影响很深。我爸也好,郎大夫也好,他们都没有站在自己的角度,他们都是在理解他人,他们在体谅别人经历了什么。」张紫寒说,「后来遇到病人我会想,她也有她的难处吧。特别是和病人产生分歧、得不到理解的时候,我会这样提醒自己——确实她受了这个苦,你不是她,你没受过她的苦,你也不知道她经历了什么样的人生。」

好的医学要求医生能够体察痛苦,有同理心,但这也会给医生带来痛苦。

一位协和妇产科的专家告诉我,当小大夫太痛苦了,要在病房里陪着病人,见证她的每一次感染、疼痛、用药无效,眼睁睁看着一个人受折磨。年轻时当住院医师的那些日子,他每个星期都必须去爬山,有一次,他一个月送走了13个病人,站在山顶上大喊都甩不掉那种无能为力的压抑感。

2019年,张紫寒的父亲张震宇去世了。他患有晚期肺癌,去世的时候,他正在医院里准备第二天的手术演示。由于发病突然,根本来不及进手术室,抢救是在地板上进行的。这是一场竭尽全力的抢救,老院长为他组织了全院会诊,郎景和也赶到医院去看他。但是,抢救只把他留到了当天晚上,去世时,张震宇只有55岁。

父亲的去世对张紫寒是一场具体的冲击。「我爸去世那段时间,有时候我也会想,医生……我不明白当医生的意义是什么。我们救了那么多人,但却救不了自己最亲的人。」但父亲去世差不多一周以后,她就得回去上班了。再次回到医生的高强度工作里,盯急诊,写病历,处理无休无止的治疗。有好一段时间,她的工作让她困惑——如果结局注定是死亡,医学到底是什么?

但挣扎了一段时间后,张紫寒选择留下来继续做医生,每天做很多具体的小事。病人听不懂术后粘连是什么意思,很焦虑,她就留在病床旁陪她聊天,给她打比方,「你包过饺子吧,饺子皮太薄了粘一块儿就会破,咱们就得想办法别这样包饺子。」病人笑了,也听懂了。她说,把她留下来的就是类似这样的小事,没有什么特别宏大的转折点,就是这样日复一日的陪伴,让她回想起一种熟悉的感受,一种当大夫的感觉,穿上白大褂,面对病人的时候,她会想起父亲。

李雷也一直记着,急诊来了一位郎景和的老病人,他陪着老师一起去出诊,路上看病历:24岁,确诊子宫腺肌症,强烈要求保留子宫,郎景和给她做了好几次手术,每次只切除病灶,为她保留了子宫。病灶切得很干净,但切完第一次又长出来,再切一次又长了出来,最后一次复发的时候出血过多,她偏瘫了。

他们要去告诉她一个坏消息,这次必须切除子宫。后来李雷常常想起那天的一幕,他们在急诊见到她时,她正辛苦地忍着疼,但看到郎景和的那一刻,她笑了。她说:「郎大夫,你再帮我一下吧。我现在真的流血太多了,这次我不要子宫了。」李雷至今都记得那个笑,在最痛苦的时候,至少是那个曾经最体谅她的医生陪着她。

张紫寒说,真正治愈人的或许就是这份陪伴。「其实我们只能治疗30%的疾病,有更多疾病真的是无能为力。」她一直记着郎景和在新入职的医生大会上的讲话,「我们不能保证治好每一个人,但是我们承诺好好治每一个人。」

动力

2009年,郎景和第四次申请中国工程院院士落选,只差一票。在中国,当选院士是对一个科学家的肯定,也是对一个学科的重视。但从上世纪90年代初开始,近20年的时间里,中国妇产科无一人当选院士。

学生们会私底下为郎景和抱不平,他的能力远大于他的名气。

子宫内膜异位症课题结题时,郎景和超龄了,因为他当时不是院士,课题项目不能写他的名字,他在负责人一栏写上学生的名字,自己还是照样做事。同样的事发生在很多他所开创的亚专业里,他的名字没有写进项目书里,但所有参与其中的人都知道,大部分事情都是郎景和做的,没有他的存在,这些专业都不会存在。

妇产科医生的圈子里还有一个常被提及的例子:为了推广腹腔镜技术,郎景和请了国外专家到协和开讲座。国外专家上台演示如何在腹腔镜下摘除子宫,来来回回几个小时,子宫怎么也取不下来。拖到最后实在不行了,郎景和自己上台,不到三十秒后,子宫取下来了。

因此,郎景和没有评上院士的时候,对同时代的医生是一种认知伤害。它意味着——好医生做到了头也就这样了,这个现实的世界根本不认账。一个人为医学进步付出的一切都可能被忽略,没有人真的看得到。

郎景和说,其实他没那么想要评选院士。如果只是为了自己,他都不会去申请。但是现实有它的规则,妇产科20年间没有一个人当院士,这是一个非常不好的职业信号。他把申请院士当作一种责任,给前辈一个交代,为后辈铺路。

2011年,郎景和当选中国工程院院士。迄今为止,他是中国院士体系中少有的一个只有科主任身份的院士,一辈子只出普通号的知名专家。在他当选之后,妇产科的确得到了更多重视,更多更年轻的妇产科医生开始陆续当选。

但现实中的很多问题,年轻医生们的职业困惑,并不是一个院士就可以解决的。

医生们每天周旋在繁琐的治疗细节里,还要应付复杂的医患关系。医院里并不都是白衣天使。在门诊哭着下跪要求加号的常常是演戏的号贩子。课堂上讲的那些医生品质——仁爱、悲悯、善良——还不足以让人成为优秀的大夫。合格的医生需要足够的出诊量、手术量、项目课题、SCI论文,和尽可能避免被病人投诉。

郎景和也能感受到,现实在磨损着医生们的锋利。

他出去给医生讲课,经常问一个问题,「做手术误伤断了输卵管的,在座各位有断过的吗?」台下没人举手,郎景和自己把手举起来了,「你们技术真高啊,做多少都不断,我做了几十年,还真断过几根。」台下陆陆续续全举起了手。

「这(断输卵管)不是好事,但是人应该坦诚,你肯定做多了就会遇见问题啊。有个级别挺高的大夫告诉我,郎大夫,我做了六个根治术了,都没有伤到什么。我鼓励他,那挺好的,但我下一句话就是,也许你做得还不够,你要做60个呢,你要做600个呢?随着你的年龄越大,级别越高,你遇到的困难就多了,遭遇的危险也多了,你得做好准备。」郎景和说,他看新闻,说一个医生一辈子做了几万例超声,无一例误诊,「那是瞎扯!几万例超声一点事儿也没有,那是不可能的事。除非你诊断很模糊,全都算成包块,那当然全对,具体的一个字也没说,永远在安全范畴里。真实的医学就没有这样的事。」

郎景和看病不是先看片子。初诊病人进诊室,总是带着大包小包的检查结果,各种各样的血液检查、增强CT、核磁共振的原片,郎景和把它们都推到一边,让病人先坐下来,说说自己的病。

「病人说的话,才是疾病的最好证据。」他说,一个人的病是不会撒谎的,疼就是疼,病人会把一切都告诉你。「机器才不会告诉你这一切,机器就给你一个东西,告诉你这瘤子在这儿长的,但是这瘤子有没有出血、疼不疼,它告诉你吗?啥都不告诉,但是病人告诉你,身体检查会告诉你。」

等谈话结束了,身体检查也结束了,他最后才看一眼片子,做个参考、确认。

他跟学生强调过无数次,只看片子的不是好大夫。可是自己膝盖疼,见到已经是全国知名专家的老朋友,请他帮忙看一看,对方既不问诊,也不检查,只有一句话,「你去拍个磁共振吧!」

他知道时代在前进,周围的一切都在变化,「科技发展的坏处是医院变得去人性化,没有人文关怀,机器成了我们中间的一个障碍。病人跟你喊疼,你可以不看病人的疼,盯着机器的结果看。我们是大夫,我们的工作对象是人啊,活的人,不是一个有毛病的机器。大夫看病是看人的病,不是机械修配厂,机器说哪儿有毛病了,我们去修一修。我们不是机器维修工啊。一个医生不能做检查报告的奴隶。」

他唯一能做的是不让自己变形,继续当一个大夫。

在他从医的58年里,他从没有被病人投诉过。他也只出门诊普通号。医院劝过他很多次,换到特需或国际部出诊,后辈也跟他讲,现在哪儿还有只出普通号的知名专家?但是他都拒绝了,理由是不好意思,还是在普通门诊踏实,该看什么病就看什么病,该怎么治就怎么治。

「郎大夫真是一个谜,搞不清楚。」李雷说,「医生也是人,医学也是份工作,各种各样的驱动和追求交织在一起,经济上的驱动,名利上的诱惑,对自身地位改变的迫切愿望。有人认为他这么勤奋不就是为了当院士吗?可是你看他当院士得到了什么?分的房子也没去,荣誉早早就放弃了。现在当个院士可风光了,领导几亿几千万的项目基金,不是很正常吗?可他当院士就一个名字(头衔)。你见过当科主任的院士吗?」

在协和,很多年轻医生都有类似的困惑,他们的确受到了郎景和的感召和鼓舞,但复杂的现实也会制造他们的职业倦怠,一位医生甚至拜托我去问问郎景和,「能不能帮忙问一下郎大夫,为什么八十多岁了当大夫还是这么有劲头,朝气蓬勃地要做事。他的热情到底哪儿来的?这个职业到底带给他什么?能问问他吗?我不好意思问。」

关于这个问题,或许可以从郎景和最爱讲的「老协和」的故事中找到答案。

郎景和喜欢讲老协和的故事。老协和是一个固有概念,指的是1949年以前协和医学院毕业的医生,这是新中国第一批现代医生,他们定义了这个国家最早的医学面貌。

妇产科主任林巧稚被称为「万婴之母」,是中国妇产科界丰碑式的人物。林巧稚的故事,郎景和最常讲的那个是,「当年林巧稚医大考试,旁边的女孩子突然晕倒了,她马上去帮助她,甚至不答卷了。虽然她没有机会把那个卷子答好,但是教员觉得这才是一个真正当大夫的料。考试不重要,帮助病人第一重要,她宁肯考不上了,也选择去照顾病人,这是一个医生最重要的品格。」

林巧稚时代的协和妇产科,中国最早的产前检查是在这里确立了规范,最初的口服避孕药剂量也是林巧稚和宋鸿钊定的。几十个大夫跟着林巧稚查房,病历不能现场看,要熟练背下来,每一条治疗都要有根有据。有一次林巧稚考察学生写病历,大部分人都详尽记录了病人的医学状况,可只有一份过了关,因为那份病历记录了病人的痛苦,「孕妇额头上有汗珠」。

在老协和,郎景和获得的第一条医学原则是:没有不治之症,只有还没认识清楚、没有掌握规律的疾病。

当时,绒癌是生存结局最差的一种女性疾病,一经诊断,几乎全部在6个月内死亡,总病死率高达90%。宋鸿钊是老协和毕业生。1949年,他组织了一个研究小组,目标攻克绒癌。通过反复研究,他找到了可以治疗绒癌的化疗药物,1958到1962年四年间,他们将绒癌的死亡率从接近100%拉回到48%。

但一种药物无法适用于所有患者,宋鸿钊就继续找另一种。他的研究赶上了批斗风潮最盛的时代。宋鸿钊的执着成为了他被批斗的原因,罪名是「个人名利思想作祟」。那时候,宋鸿钊晚上写检查,白天先去接受批斗,然后回病房,组织临床试验。郎景和刚开始当住院医师,管过绒癌病房,宋鸿钊的工作成为他的职业样板:原来老协和是这样当大夫的。

那段时间,林巧稚也不再是妇产科主任,她在病房做些杂务,但是她每一项小事都做得极其认真。内科专家张孝骞在协和医院扫厕所,病人去找他请教看病,在那个年代,老先生回答那些问题是需要胆量的,但他依然有问必答。当时的协和实行24小时值班。每个星期只有星期天能休息,郎景和通常一上午在图书馆,老大夫们都在那儿查资料。

这些具体的小事奠定了郎景和心里的医生概念,医生是一项有尊严的职业,它不是由头衔决定的,也不是语言可以抹黑的。即便林巧稚已不再是妇产科主任,大家照样叫她林主任,在誊写住院病历首页的时候,科室上上下下的医生还是心照不宣地在科主任一栏里填着「林巧稚」。不管动员多少次,没有病人批斗宋鸿钊,他依然是病人眼里的好大夫。医生就是医生,别的事无可替代。

最终,正是这样的老协和医生,让绒癌从死亡率90%逐步变成治愈率90%,大部分病人可以保留生育功能,即便极晚期病人也能获得治愈,拥有较高的远期生存率。宋鸿钊的临床分期方法也成为国际标准,一直应用至今。

吴葆桢是宋鸿钊的助手,跟着他一路根治绒癌,后来,他带着更年轻的郎景和一起研究卵巢癌。很长一段时间里,宋鸿钊、吴葆桢、郎景和被称为协和妇产科的「老中青」,三个人经常一起开会,一起讲座,一起做手术。有时候手术太难了,郎景和困在台上,下不了台,吴葆桢知道了,直接刷手进手术室,帮他一起做,过了一阵子,宋鸿钊发现他们俩还没做完,自己也进了手术室。

1983年,林巧稚去世。1992年,吴葆桢去世。三年后,协和妇产科从老病房搬到了新盖成的内科楼。新的办公区,宋鸿钊和郎景和在同一间办公室,宋鸿钊把林巧稚的椅子给了郎景和,他坐在窗口,郎景和坐里面。2000年,宋鸿钊突发脑溢血,送进急救室,10天后去世,享年85岁。

八楼办公室里只剩下了郎景和。这里,留着吴葆桢当年所有的读书卡片,郎景和把它们全都保存了下来,他自己的笔记也从地板一路摞到了天花板,看上去随时可能塌方。还有很多患者寄来的贺卡和感谢信。有一位患者,已经连续30年给他寄贺卡了。她找到郎景和的时候,只有八岁,卵巢上长了大瘤子,按理应当切除子宫和双侧卵巢,郎景和为她手术中保留了子宫,保护她长大当妈妈的机会。出院回家以后,小女孩每年给郎景和寄一张贺卡,报个平安,一开始是稚嫩的铅笔字,「我不休学啦」,后来是越来越工整的毛笔字,「我考上初中啦」,「我考了文科状元」,「我结婚了」,「我当妈妈了,生了个女孩」……

坐在这些老物件中间,郎景和说,这就是他当医生的动力。

纪念碑

每年3月3日附近的一个周末,郎景和就会带着妇产科的医生,集体到福田公墓为老协和扫墓。那里是吴葆桢的吴氏家族墓地,宋鸿钊和王元萼的墓地也在这里。

郎景和喜欢一句古老的墓志铭,「如果你想寻找他的纪念碑,就请看看你的周围。」他们站在那里,环顾四周——

吴葆桢的卵巢癌小组现在由新一代的医生组成,潘凌亚是其中的重要成员。她几乎将一生献给了不划算的卵巢癌手术。其实她今年已经年满退休了,但是夏天她又回到了协和,继续出门诊,继续做手术。她平均每年出诊4400人次,最高纪录的一年做了770台妇科恶性肿瘤手术。出去开会时,同行经常问她,病人都那么晚期了,你为什么还给她做手术?

她用行动作出了回答。全国范畴内的卵巢癌五年生存率只有30%,但是协和卵巢癌术后五年生存率已经接近50%,也就是说,即便是晚期及极晚期病人,在有效的肿瘤减灭术后,依然有很大机会活下来。

朱兰是现任协和妇产科学系主任,每天忙忙碌碌,上午做手术,中午面试来应聘的医学生,下午还要出门诊。她创立了「协和式全盆底重建术」,这种术式被写进了国际指南里。过去大家出国进修,参加欧洲和美国的培训班提高技术,现在协和办手术培训,来的都是德国和美国的同行,想从协和取经。

樊庆泊成为了擅长疑难罕见病的医生,最近完成的手术里,患者的肿瘤从子宫长出来之后,沿着血管往心脏里头长,樊庆泊和同事们就从盆腔一路做到了心脏,完成了一个世界罕见的大手术。

李雷正在做宫颈癌新的筛查方案。他依然时常嚷嚷着要辞职,他说自己当大夫的唯一理由是有郎大夫,「等郎大夫不当大夫了,我就去卖保险」。但现在所有人都看得出他喜欢当医生,他总是第一个到门诊开始叫号,过年许的愿是祝明年的病人都排得上床位,治疗顺利的时候,他还给病人买过蛋糕庆祝,连小卖部老板都看透了他真正的理想,「李大夫,你不想卖保险了吧?」

今年春天,张紫寒博士毕业,正式成为了第一年的住院医师。她打算继续研究内异症,卵巢上长的巧克力囊肿一旦恶变就会成为卵巢癌,她的工作目标是实现早期识别,利用基因芯片做检查,判断一个人的内异灶会不会恶变,提早采取行动,让它没有变成卵巢癌的可能。

她说自己还有一个小心愿。父亲的手术做得很漂亮,尤其是晚期宫颈癌手术,他改良了国外的蝶形切除法,摸索出自己的8字切除法,既能把病灶切干净,又避免输尿管损伤,保留病人的排尿功能。父亲去世后,掌握这种方法的人越来越少,这成为了一个消失的技巧。她想有一天能试着改良父亲的手术方法,医学在自己这一代也要进步。

在上海,郎景和的另一位学生开创了一个独特的妇产科看诊方式,她要求患者的丈夫必须陪同治疗。她想让丈夫们清楚地知道,自己的妻子正在经受什么样的痛苦。她还会在看病的时候拥抱那些女性,让她们好过一点。

还有郎景和自己。2020年,他80岁,申请了一个新的研究项目,这是一项关于腹膜后肿瘤的罕见病研究。在手术的世界里,腹膜后是一个布满地雷的雷区,碰血管出血,碰神经出毛病,碰输尿管断了又是麻烦。在腹膜后血管那么多的情况下做手术,相当于掏了狼窝了,所以长在这里的肿瘤谁也不敢碰,病人常常经历漫长的踢皮球,内科转给外科,外科转给妇科,谁都不管,病人在无助的绝望中死去。最后,郎景和决定,「别人不管,我们管。」

做了58年医生,郎景和知道,再伟大的医生都会被遗忘。刚刚攻克绒癌那段时间,宋鸿钊获得了很多荣誉,但时间到了2019年,郎景和收到医学专业出版社寄来的书,里面总结了建国70周年医疗卫生系统的成就,里面没有绒癌。

这就是医生近乎悖论的职业宿命:医学的每一项进步,最终结局都是某种疾病最终被遗忘,而一起被遗忘的,还有医生们的努力。1918大流感是人类致死率最高的流行病之一,现在的人们需要阅读文献才能勉强想象出这场疾病的痛苦。绒癌也一样,它被根治后,大部分人甚至从没听说过这种病,那种六个月内注定死亡的恐惧早已被人忘掉,甚至变成一种残忍的调侃,「这个病能让你们攻克下来,是不是本来就很容易治啊?」

但郎景和还是那样,拿着自己的剑,让刀锋一厘米、一厘米地向前。无影灯一亮,手术台上是最古老的关系,全神贯注,对手只有疾病。他说,站在手术台上的感受,常让他想起法布尔在《昆虫记》所写的:

「不管我们的照明灯烛把光线投射多远,照明圈外依然死死围挡着黑暗。我们的四周都是未知事物的深渊……我们都是求索之人,求知欲牵着我们的神魂。就让我们从一个点到另一个点移动我们的提灯吧。随着一小片一小片的面目被认识清楚,人们最终也许能将整个画面的某个局部拼制出来。」

我最近一次见到郎景和,是他的又一个门诊日。他的门诊里有一部分是长年随诊复查的老病人,病历首行是她们的过去,「内异症术后12年」,「子宫腺肌症术后20年」,「宫颈原位癌术后13年」,「卵巢无性细胞瘤术后40年」……她们来复诊的时候大多已经完全治愈,她们和郎景和之间早已是一种近似亲人的关心。一个病人进门先问郎景和,您的膝盖疼好些了吗?还有好几个病人从小跟着郎景和治病,「小时候都是妈妈带我来,今天她来不了,她说一定要跟您问好。」

那一天,郎景和开了三个线上会议,看了一下午门诊,安排了一台手术。北京夏末一场大雨即将到来。换下白大褂,戴上帽子,郎大夫下班了。他的背包非常重,里面装着满满的手术资料,还有一台笔记本电脑。他借用雨伞当拐杖,慢慢往外走。

走出协和医院大门,很少人认出他,他只是街上走路有点慢的一个老人。也许人们注定会忘记他们的付出,林巧稚创立的中国妇产科,宋鸿钊的绒癌研究,吴葆桢的卵巢癌手术,还有所有郎景和带来的变革,内异症、盆底学、宫颈癌筛查、腹腔镜手术,总有一天人们会忘记这一切,就像人们忘记所有那些终将治愈的疾病。

但人群中始终会有人记住他们,记得他们所做过的每一件小事。

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